Острая почечная недостаточность урология

Преренальная ОПН. Целью терапии является восстановление нормального кровоснабжения почечной ткани: коррекция гиповолемии, дегидратации, острой сосудистой недостаточности. При кровопотерях обязательно проведение гемотрансфузии. Если потери в основном касаются плазмы (панкреатит, ожоги), то рекомендуется ввести 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы.

Контролируют центральное венозное давление. Если оно повышено на 10 см вод.ст. и более, то риск отека легких повышается. При циррозе печени может развиться преренальная ОПН или печеночно-почечный синдром, при котором прогноз неблагоприятный. Жидкость нужно ввести медленно, контролируя венозное давление в яремных венах, в части случаев нужен также контроль центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров.

Преренальная острая почечная недостаточность при заболевании циррозом печени на фоне инфузионной терапии разрешается (креатинин в крови снижается, а диурез растет). А при печеночно-почечном синдроме ОПН усиливает асцит, возникает отек легких. При асците для улучшения кровоснабжения почек проводят эвакуацию асцитической жидкости и лапароцентез.

Вместе с этим вводят внутривенно раствор альбумина человека с целью профилактики сильного изменения объема циркулирующей крови. Наложение перитонеально-венозных шунтов применяют при рефрактерных случаях асцита, не всегда. Но сапмым действенным методом терапии печеночно-почечного синдрома на сегодня является трансплантации органа.

Ренальная ОПН. Терапия в значительной степени зависит от основной болезни. Если причиной является системные заболевания соединительной ткани или гломерулонефриты, врачи применяют цитостатики или глюкокортикоиды. Важно скорректировать артериальную гипертензию, особенно при злокачественном ее характере, позднем гестозе, склеродермическом кризе. Срочно прекращают введение лекарственных средств с нефротоксическим действием.

При острых отравлениях важна не только противошоковая терапия. Также нужно удалить из организма токсины, применяя такие методы:

• гемофильтрация
• плазмаферез
• гемосорбция

Если к ОПН привели такие причины как сепсис, пиелонефрит, инфекционные заболевания, то для лечения применяют антибактериальные и противовирусные препараты. Терапия мочекислой канальцевой обструкции предполагает интенсивную ощелачивающую инфузионную терапию, а при при критической гиперурикемии  и аллопуринол.

Купирование гиперкальциемического криза проводят внутривенным введением больших объемов фуросемида, 0,9% раствора натрия хлорида, глюкокортикоидов, лекарств, ингибирующих всасывание кальция в кишечнике, бифосфонатов, кальцитонина. При первичном гиперпаратиреозе аденому паращитовидных желез удаляют хирурги.

Постренальная ОПН. Важно как можно скорее устранить обструкцию.

Важна адекватная диета. Белок в рационе ограничивают до 0,6 г/кг с обязательным содержанием незаменимых аминокислот. Калорийность суточного рациона должна составлять 35- 50 ккал/(кгхсут), потому количество углеводов повышают до 100 г/сут. Вторая составляющая патогенетической терапии — коррекция водного и электролитного обмена.

Объем жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, рассчитывают по суточной потере. Потери с калом, мочой, по зондам и дренажам можно измерить. А потери при дыхании и потоотделении измерить нельзя, их примерное значение — 400- 500 мл/сут. Потому вводить нужно такое количество жидкости, которые выше измеримых потерь на 400-500 мл.

Для коррекции гиперволеми нужно давать больному диуретики. Эффективен фуросемид, который вводится внутривенно в дозе до 200-400 мг. При олигурии без гиперволемии применение диуретиков под вопросом в плане эффективности. Допамин назначается в субпрессорных дозах, чтобы улучшить почечный кровоток и скорости клубочковой фильтрации. Рандомизированные исследования не пришли к выводу, что допамин влияет на исход ОПН.

Общее потребление ионов натрия и калия должно быть не больше, чем измеряемые суточные потери их с мочой. При гипонатриемии потребление жидкости пациентом ограничивают. При гипернатриемии применяют внутривенно гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида.

При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л рекомендуется сразу же ввести 10% раствор кальция глюконата (10-30 мл в течение 2-5 мин под контролем ЭКГ). Также нужно ввести вводят 200-500 мл 10% раствора глюкозы в течение получаса, потом за несколько часов еще 500-1000 мл. Допустимо в части случаев подкожное введение 10 ЕД простого инсулина, но это необходимо только для пациентов с сахарным диабетом. Стоит помнить, что при ощелачивании плазмы снижается содержание ионов калия в крови. При рефрактерной гиперкалиемии проводят лечение гемодиализом.

Гипокалиемия проявляется в полиурической фазе острой почечной недостаточности. Она является показанием к осторожному введению солей калия. При концентрации фосфатов в сыворотке крови более 1,94 ммоль/л необходимо назначение пероральных фосфатсвязывающих антацидов. При гипокальциемии специальное лечение почти никогда не применяется. Нужно постараться не назначать больным препараты, в которых есть магний.

Коррекция метаболического ацидоза. Терапия необходима при рН крови на уровне 7,2 и/или при концентрации бикарбонатов, сниженной до 15 мЭкв/л. Нужно ввести внутривенно 50-100 мЭкв натрия бикарбоната на протяжении 30-45 минут. Далее проводят мониторинг концентрации бикарбонатов в крови. Введение нужно прекратить, когда бикарбонаты содержатся в количестве 20-22 мЭкв/л и рН составляет 7,35. Не применяется дополнительное введение бикарбоната на фоне гемодиализа, если применяется бикарбонатная диализная среда.

Коррекция анемии при ОПН нужна редко. В основном необходимость в ней возникает после кровотечений (применяют гемотрансфузии) или при сохранении ее в фазу выздоровления.

Осложнения острой почечной недостаточности

Нарушение водно-солевого обмена. При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Недостаточное выведение калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей организма называется гиперкалиемией. У больных, не страдающих данным заболеванием, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гиперфосфатемия, гипокальцемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Изменение крови. Угнетение эритропоэза является следствием выраженной азотемии. При этом происходит сокращение жизни эритроцитов, развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Иммунные нарушения. Инфекционные заболевания возникают у 30-70% пациентов с ОПН вследствие ослабления иммунитета. Присоединившаяся инфекция осложняет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Воспаляется область послеоперационных ран, страдает дыхательная система, полость рта, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

Неврологические нарушения. У больных ОПН фиксируются сонливость и заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения, наблюдается спутанность сознания, дезориентация в пространстве. Периферическая нейропатия чаще возникает у пациентов пожилого возраста.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При заболевании ОПН может развиться аритмия, артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Нарушения деятельности ЖКТ. У пациентов с ОПН отмечается ощущение дискомфорта в брюшной полости, потеря аппетита, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями.

• Необратимое повреждение почек. Иногда отказ почек заканчивается необратимой, пожизненной потерей их функции, или терминальной стадией почечной недостаточности. Люди с таким повреждением почек до конца жизни зависимы от гемодиализа – механической очистки крови. Другим вариантом лечения является сложная и дорогая пересадка почек.

Профилактика

Проведение профилактических мероприятий во избежание заболевания острой почечной недостаточностью включает необходимость полного устранения различных этиологических факторов. Если у больного в наличии хроническое заболевание почек, то после прохождения обследования и консультации врача требуется постепенно снижать дозу ранее назначенных лекарственных препаратов.

Также для предотвращения проявления острой почечной недостаточности необходимо ежегодно проходить рентгеноконтрастное обследование, за сутки до процедуры введя гипотонический раствор натрия, чтобы развился в большом количестве полиурий.

При эффективной профилактике, своевременном и адекватном лечении такого заболевания, как острая почечная недостаточность, можно предотвратить все его тяжелые последствия, сохранить функцию почек в нормальном состоянии.

Это тяжелое состояние зачастую просто невозможно предсказать и предупредить.

• Строго следуйте инструкциям по применению лекарств. Покупая в аптеке любой лекарственный препарат, не забудьте перечитать инструкцию. Особенно это касается таких распространенных и «любимых» лекарств, как ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Упсарин), парацетамол (Панадол, Эффералган, Фервекс), ибупрофен (Имет, Ибупром, Нурофен).

• Обращайтесь к врачу при первых признаках заболеваний почек. Огромное количество людей страдает хроническими заболеваниями почек в результате банального безграмотного или экономного самолечения почечных инфекций или цистита. Любая «простуда», которая сопровождается болью в области поясницы, учащенным мочеиспусканием, резями, температурой, требует обращения к врачу.

Почечную недостаточность легче предупредить, чем лечить.

Константин Моканов

Основная мера профилактики преренальной ОПН — коррекция гиповолемии, проведенная вовремя. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и ингибиторы АПФ применяют осторожно при поражении почечных сосудов или гиповолемии. При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза для профилактики ОПН внутривенно вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг.

Предотвратить ОПН, вызванную острой уратной нефропатией, можно ощелачиванием мочи и применением аллопуринола. При угрозе развития рабдомиолиза также актуально ощелачиванием мочи. Антидотом при отравлениях этиленгликолем и метанолом является этанол. Для предотвращения вторичной инфекции нужен уход за артериовенозными шунтами, внутривенными и мочевыми катетерами.

Для того чтобы предотвратить развитие острой почечной недостаточности необходимо вовремя устранить все факторы, которые могут спровоцировать заболевание: принимать лекарственные препараты под чутким контролем врача (особенно при наличии предрасположенности к данного рода заболеванию); своевременно получать помощь специалистов при отравлении ядами или химическими веществами; вовремя лечить дисфункции внутренних органов, которые могут спровоцировать ОПН; проходить профилактические осмотры.

Прогноз при острой почечной недостаточности

Если у больного нет осложнений в протекании заболевания, вероятность полного возобновления работы почек после перенесенной первой стадии почечной недостаточности равна 90%. Восстановление длится 5-6 недель. После острой формы болезни почки начинают полноценно работать в 40% случаев, в хроническую заболевание переходит редко (до 3% случаев), в остальных работа органа восстанавливается частично. Смерть от почечной недостаточности – явление редкое и может произойти исключительно на запущенных стадиях.

На исход заболевания ОПН влияет возраст пациента, степень нарушения функции почек, наличие сопутствующих осложнений. Летальный исход зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития острой почечной недостаточности.

Если при обнаружении острой почечной недостаточности своевременно поставлен диагноз, правильно проведено лечение в стационарных условиях, то выздоровление больных гарантируется на 40%. Частичное восстановление функций почек отмечается в 10-15% случаев, в постоянном гемодиализе нуждаются 1-3% пациентов.

При острой почечной недостаточности летальный исход может быть вызван такими причинами:

• нарушения динамики крови
• уремическая кома
• сепсис

При олигурии с ОПН летальность составляет 50%, без олигурии — 26%.