Анализ мочи при почечной недостаточности

Такой метод дает возможность выявить степень патологии в организме при нарушении работы почек. Для анализа берут венозную кровь в объеме 10мл утром, натощак.

При острой почечной недостаточности можно отследить следующие колебания основных показателей:

• уровень кальция снижен или повышен;
• колебания уровня фосфора;
• увеличение содержания магния;
• уровень калия снижен или повышен;
• концентрация креатинина повышена;
• снижение уровня pH.

У здорового человека в крови в норме мочевина составляет 3-7 ммоль/л, но при ОПН уровень значительно повышается, ведь идет активный распад мышечной ткани.

Норма креатинина для мужчин – 62-132мкмоль/л, для женщин – 44-97мкмоль/л. Креатинин всегда повышается при почечной недостаточности.

По повышению концентрации креатинина до показателя 200-250мкмоль/л и выше диагностируют острую почечную недостаточность.

При диагностике острой почечной недостаточности могут наблюдаться гиперкалиемия и гипокалиемия. Из-за метаболического ацидоза гиперкалиемия объясняется выходом калия из клеток. Резкое увеличение концентрации ионов калия происходит при наличии гемолиза. В полиурической фазе развивается гипокалиемия, особенно если уровень калия не корректируется.

В полиурической фазе также может проявиться гипофосфатемия.

Возможны гипокальциемия и гиперкальциемия. Гипокальциемия объясняется развитием тканевой резистентности к паратгормону. А при остром некрозе скелетных мышц в период восстановления может развиться гиперкальциемия.

Увеличение уровня магния в крови при острой почечной недостаточности развивается всегда.

При диагностике хронической почечной недостаточности можно наблюдать следующие изменения:

• повышение креатинина, а также уровня мочевины;
• показатели калия и фосфора завышены;
• уровень белка снижен;
• показатель холестерина повышен.

При хронической почечной недостаточности в терминальной стадии развивается гиперкалиемия. Показатели фосфора обычно повышены. Число ионов кальция, как правило, снижено.

При повышении креатинина в крови до 180мкмоль/л происходит уменьшение скорости клубочковой фильтрации до 60-40мл/мин, что характеризует латентную стадию хронической почечной недостаточности. Если креатинин в крови достигает отметки 280мкмоль/л и скорость клубочковой фильтрации 40-20мл/мин – речь идет о консервативной стадии ХПН. При терминальной стадии креатинин достигает отметки свыше 280мкмоль/л, при этом скорость клубочковой фильтрации опускается ниже 20мл/мин.

Медикаментозное лечение может поддерживать остаточные функции почек и используется на первых двух стадиях. Для третьей же стадии возможны только трансплантация почки или хронический диализ.

Ведь при тяжелом течении острой почечной недостаточности 25-50% больных погибают из-за тяжелых нарушений кровообращения, сепсиса и уремической комы. Но своевременное лечение и протекание болезни без особых осложнений дает шанс на восстановление функции почек у подавляющего большинства больных. С применением современной медициной гемодиализа и трансплантации почки значительно снизилось число гибели пациентов от хронической почечной недостаточности.

Химические свойства мочи

Цвет мочи

Цвет мочи зависит от количества принимаемой жидкости и от концентрационной способности почек. Длительное выделение бледной, бесцветной или водянистой мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности. Интенсивно окрашенная моча выделяется при больших внепочечных потерях жидкости (при лихорадке, диарее).

Розово-красный или красно-коричневый цвет, обусловленный примесью «свежей» крови бывает при мочекаменной болезни, опухолях, инфаркте почки, туберкулезе. Выделение мочи вида «мясных помоев» характерно для больных острым гломерулонефритом. Темно-красный цвет мочи появляется при массивном гемолизе эритроцитов.

Прозрачность мочи

В патологии мутность мочи связана с присутствием в ней большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, липидов. Мутность, появляющаяся в постоявшей моче, обычно обусловлена солями и, как правило, значения не имеет.

Запах мочи

При длительном стоянии вследствие образования аммиака из мочевины она приобретает резко выраженный аммиачный запах. При разложении в моче белка, крови, гноя появляется гнилостный запах. Гнилостный запах может иметь и свежевыпущенная моча при распадающемся раке или дивертикуле мочевого пузыря. Запах ацетона появляется при декомпенсированном сахарном диабете, при белковом голодании.

Реакция мочи

Резко кислая реакция мочи появляется при сахарном диабете, особенно кетоацидозе; туберкулезе почек; почечной недостаточности; ацидозе; при гипокалиемическом алкалозе. Щелочная реакция мочи наблюдается относительно редко и является следствием: хронической инфекции мочевыводящих путей (расщепление мочевины бактериями);

применения ощелачивающей терапии (бикарбонат натрия); алкалоза; гиперхлоремическогоацидоза, обусловленного поражением канальцев почек. Реакция мочи имеет значение для образования мочевых камней: резко кислая реакция (рН меньше 5,5) предрасполагает к образованию уратных камней, в щелочной моче чаще образуются оксалатные и фосфатные камни.

Этот показатель отражает концентрационную способность почек. Плотность мочи определяется относительно дистиллированной воды, плотность которой принимается за 1.000.

Максимальная величина относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек. Эта функция почек считается нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи выше 1.018. В том случае, когда утренняя моча имеет плотность менее 1.018, следует повторить исследование, а при повторном выявлении низкой относительной плотности мочи необходимо провести пробу Зимницкого.

Снижение относительной плотности мочи отмечается:

• при избыточном употреблении жидкости;
• при малосолевой и бедной белком диете;
• при схождении отеков;
• при приеме мочегонных средств;
• при гипофизарной недостаточности со снижением в крови антидиуретического гормона;
• при заболеваниях почек с поражением канальцев (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, синдром Фанкони);
• длительное выделение мочи низкой плотности (при исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.

Повышение относительной плотности мочи отмечается:

• при больших внепочечных потерях жидкости (лихорадка, диарея, неукротимая рвота);
• при сахарном диабете (1% сахара в моче повышает плотность на 4 деления);
• при высокой протеинурии (каждые 4 г/л белка увеличивают плотность на 1 деление).

При химическом исследовании мочи определяют содержание белка, глюкозы, кетоновых тел и желчных пигментов.

Протеинурия

Протеинурия — выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения. Это самый частый признак поражения почек.

По связи с заболеваниями протеинурия подразделяется на функциональную и патологическую.

Функциональная протеинурия наблюдается у пациентов со здоровыми почками. Функциональная протеинурия невысокая (до 1 г/сут), обычно преходящая, изолированная (отсутствуют другие признаки поражения почек), редко сочетается с эритроцитурией, лейкоцитурией, цилиндрурией. Выделяют несколько типов функциональной протеинурии:

• Ортостатическая — по источнику — клубочковая, встречается у молодых лиц 13-20 лет, не превышает 1 г/сут, исчезает в положении лежа. Данный вид протеинурии диагностируется при помощи ортостатической пробы — первую утреннюю порцию мочи пациент собирает, не вставая с постели, затем выполняет небольшую физическую нагрузку (ходьба по лестнице), после чего собирает вторую порцию мочи на анализ. Отсутствие белка в первой и наличие во второй порции мочи свидетельствуют об ортостатической протеинурии.
• Лихорадочная — по источнику — клубочковая, до 1-2 г/сут. Наблюдается при лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков, исчезает при нормализации температуры тела.
• Протеинурия напряжения (маршевая) — возникает после тяжелого физического напряжения, выявляется в первой порции мочи, исчезает при обычных физических нагрузках.
• Протеинурия при ожирении — развивается на фоне повышенной концентрации ренина и ангиотензина. При потере массы тела и при лечении ингибиторами АПФ может уменьшаться и даже исчезать.
• Беременность может привести к появлению физиологической протеинурии. Ее уровень не должен превышать 0,3 г/сут.
• Идиопатическая преходящая — выявляется у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствует при последующих исследованиях мочи.

Патологическая протеинурия выявляется при заболеваниях почек, мочевыводящих путей а также при воздействии внепочечных факторов и бывает при следующих заболеваниях: миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), рабдомиолизе, макроглобулинемии Вальдестрема, массивном внутрисосудистом гемодизе, гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе а также при гипертонической болезни, «застойной» почке, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

По степени выраженности (величине) протеинурия может быть:

• Микроальбуминурия — выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическую норму альбумина (от 30 до 300 — 500 мг/сутки), является первым ранним симптомом диабетической нефропатии, поражения почек при артериальной гипертензии, отторжения почечного трансплантата.
• Низкая (до 1 г/сутки) и умеренная (от 1 до 3 г/сутки) отмечается при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролитиаз, опухоли почек, туберкулез).
• Высокая или нефротическая протеинурия — потеря белка более 3,5 г/сутки. Наличие высокой протеинурии в сочетании гипоальбуминемией и является признаком нефротического синдрома.

Глюкозурия

Выделяют глюкозурию физиологическую и патологическую. Физиологическая глюкозурия отмечается при употреблении в пищу большого количества сахара, когда концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог для нее (9,9 ммоль/л). Как правило, она непостоянная, преходящая и сочетается с временным повышением глюкозы в крови.

Кетоновые тела

При недостатке в организме углеводов (голодание, кахексия, безуглеводная диета) или при недостаточном их усвоении (сахарный диабет), а также нарушениях, сопровождающихся ацидозом и недостаточным сгоранием углеводов, разрушение ацетоновых тел задерживается, происходит их накопление в крови, и они начинают выделяться с мочой.

Желчные пигменты

Биохимические изменения в плазме крови при опн.

Желчные пигменты

Секреция в канальцах.

Осмотическое разбавление и концентрирование мочи.

Проксимальный

каналец

Собирательная

трубочка

Окончательная

моча

Обмен калия. Общие сведения.

Лабораторные параметры, используемые для диагностики и лечения опн

Острая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

В общем анализе мочи при острой и хронической почечной недостаточности возможно распознать:

• изменение плотности мочи, в зависимости от обстоятельства нарушения функции почек;
• маленькое количество белка;
• эритроциты при мочекаменной болезни, инфекции, опухоли, травме;
• лейкоциты при заразах, аутоиммунных болезнях.

Бактериологическое изучение мочи

Неспециализированный анализ крови

При острой и хронической почечной недостаточности в общем анализе крови выявляются трансформации:

• увеличение количества лейкоцитов. увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ) показатель инфекции, воспалительного процесса;
• уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия );
• уменьшение числа тромбоцитов (в большинстве случаев маленькое).

Оказывает помощь оценить патологические трансформации в организме, обусловленные нарушением функции почек.В биохимическом анализе крови при острой почечной недостаточности возможно распознать трансформации:

• понижение либо увеличение уровня кальция;
• понижение либо увеличение уровня фосфора;
• понижение либо увеличение содержания калия;
• увеличение уровня магния;
• увеличение концентрации креатина (аминокислоты, которая участвует в энергетическом обмене);
• понижение pH (закисление крови).

При хронической почечной недостаточности в биохимическом анализе крови в большинстве случаев выявляются трансформации:

• увеличение уровня мочевины, остаточного азота крови, креатинина;
• увеличение уровня калия и фосфора;
• понижение уровня кальция;
• понижение уровня белка;
• увеличение уровня холестерина показатель атеросклероза сосудов, который стал причиной нарушению почечного кровотока.

1.  Общий анализ крови показывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, умеренное увеличение количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (снижение количества тромбоцитов).

2.  Биохимические анализы крови – увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (снижение свертываемости крови), повышение в крови холестерина, общих липидов.

3.  Анализ мочи – протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек).

4.  Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек.

С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек.

В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и  специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.

Необходимо отметить, что в настоящее время вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП (хроническая болезнь почек) с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

Начальная стадия ХПН. ХБП ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2).

ХПН компенсированная;ХБП ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется);ХБП V: поражение почек с терминальной  ХПН (